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一般に，頭蓋骨転移は全身の骨転移に伴って出現する。特に頭蓋底への転移は ..


オピオイドによる悪心・嘔吐には，想定される悪心・嘔吐の機序に合わせて制吐薬（ドパミン受容体拮抗薬，消化管蠕動亢進薬，または抗ヒスタミン薬）を投与する。効果不十分な場合は，制吐薬を併用，制吐薬を変更，オピオイドスイッチング，投与経路の変更，神経ブロックなどによるオピオイドの減量・中止などを検討する。

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特に、コルチコステロイドは炎症の強い痛み（骨転移痛など）、神経圧迫による痛みに鎮痛効果が期待される

ドセタキセルによる治療開始は、慎重を期す必要があります。
ドセタキセルによる治療でPSA値が30％以上下がった人は、明らかに予後がよいことがわかっています。下の上図は私が以前勤務していた千葉大学医学部附属病院でのデータです。横軸が生存期間、縦軸が生存率を示しています。PSA値が30％以上下がった人のほうが、長く生存できていることがわかります。
さらに詳しく調べてみると、PSA値が30％以上下がる人は、ある特徴をもっていることがわかりました。それには下の表に示す四つの条件が関係しています。
この条件からリスク分類をすると、4条件のうちどれか一つでも当てはまるようになったら、そのタイミングでドセタキセルによる治療を始めれば、PSA値が30％以上低下する確率が高いと考えられます。
もちろん、4条件がみられないうちからドセタキセルによる治療を始めてもいいのですが、ドセタキセルによる治療が最終手段であることを考えると、踏み切るタイミングはなかなか難しいものがあるといえるでしょう。
治療開始は早すぎても遅すぎてもよくないのです。ベストのタイミングで治療を始めるためには、血液検査や骨シンチグラフィなどで、病状をしっかり把握しておくことが大切です。

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ドセタキセルの分量と投与間隔は、細かく決められていて、体表面積1m2当たり1回70～75mgの量を1時間以上かけて点滴することになっています。正式には体表面積ということですが、体重によって量が変わると考えれば、大きくは違いません。体重の重い人は薬の量がそれだけ増え、体重の軽い人は、それだけ少なくなるということです。
1回点滴したあとは3週間の間をあけて、再び70～75mg/m2の量を1 時間以上かけて点滴するしくみです。この間、プレドニゾロン、あるいはデキサメタゾンといった副腎皮質ステロイド薬を併用することになっています。プレドニゾロン、デキサメタゾンはいずれも飲み薬です。
ドセタキセルは1回75mg/m2が標準の量として定められていますが、実はこれは欧米の基準に合わせたもので、日本人の場合はもう少し減らした量でないと副作用が強く現れる傾向があります。
とくに問題となる副作用は骨髄抑制です。骨髄抑制とは、骨髄の働きが低下して、赤血球、白血球、血小板などが十分につくられず、これらが減ってしまう現象をいいます。なかでも注意しなければならないのが白血球の減少です。白血球が減ると感染症にかかりやすくなるため、生命の危険を招きます。
また、ドセタキセルは投与量の総量が一定量を超えると、手足のしびれ、むくみ（浮腫）が半数以上の人に出てきます。
そこで、私の勤務する施設（東邦大学医療センター佐倉病院泌尿器科）では、患者さんの年齢や体力も考慮しながら、ドセタキセルの量を50～60mg/m2程度に抑え、間隔も5～6週間あけるなど、分量を減らし、間隔を長くする「ロードーズ、ロングインターバル」の工夫をしています。これにより、治療効果を維持しながら、副作用をできるだけ抑える治療が可能になっています。

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長幹骨の溶骨性骨転移で、骨皮質が3cm以上あるいは50％以上破壊されている

オピオイドによる便秘には，下剤（浸透圧性下剤，または大腸刺激性下剤）を投与する。効果不十分な場合は，下剤の併用，オピオイドスイッチング，神経ブロックなどによるオピオイドの減量・中止を検討する。

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b．ビスホスホネート（BP）
・ 強力な破骨細胞抑制効果を持ち，また副作用が少ない．現在は最も効力の高いゾレドロン酸が使われている．ゾレドロン酸は4㎎を生理食塩水または5％ブドウ糖溶液 500mL に溶解し，15 分で点滴する．
・ 血清カルシウムは 2 日後から低下し始め，6～10 日で最低となる．副作用としては，発熱・感冒様症状を10～20％に認めるが，特に処置が必要な場合は稀である．
c．カルシトニン
・ エルシトニンⓇ 40 単位を生食50mL で点滴静注または筋注で 1 日 2 回投与する．数時間で効果があるが 2，3 日で不応性となる．
・ 急速にカルシウムを低下させる必要がある緊急時にはビスホスホネートと併用される．
d．ステロイド
・ 特に血液腫瘍による高カルシウム血症で有用で，通常プレドニゾロンⓇ20～50㎎ /dayの経口投与または点滴静注を行う．
e．デノスマブ（denosumab）
・ ビスホスホネート耐性の高カルシウム血症においての効果が報告されている．
・ 1 カ月以内のビスホスホネート投与にもかかわらずcCa ＞ 12.5㎎ /dL の患者に対して，デノスマブ120㎎をD1，8，15，29，その後 4 週ごとに投与したところCaは投与後 4 日目前後に低下開始し，2 週後には大部分で正常化しており，有効なことが示された4）．

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本項では日常臨床で多く遭遇する骨転移・脳転移・胸部緩和照射・癌性 ..

オピオイドによる眠気には，眠気の強度と苦痛の程度を評価する。精神刺激薬，オピオイドスイッチング，投与経路の変更，神経ブロックなどによるオピオイドの減量・中止を検討する。

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オピオイドによるせん妄に対しては，抗精神病薬の投与，オピオイドスイッチング，オピオイドの投与経路の変更のいずれかを行う。効果不十分な場合は，神経ブロックなどによるオピオイドの減量・中止を検討する。

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脳に転移した場合はステロイド（デキサメタゾン、ベタメタゾン）を ..

1 ）高カルシウム血症
①病態，症状，頻度
・ 悪性腫瘍による高カルシウム血症の機序としては，腫瘍から分泌される副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP：parathyroid hormone-related protein）によるhumoral hypercalcemia of malignancy（HHM，扁平上皮癌で多い）と広範な骨転移に伴うlocal osteolytic hypercalcemia に分類される．一般にHHM の方が治療抵抗性である．
・ 婦人科がんにおいては，全体では5％程度にみられるとされる2）．卵巣癌では頻度が高く，特に小細胞癌，明細胞癌では高頻度とされている3）．
②治療（表27）
a．細胞外液量の補充と利尿
・ 高カルシウム血症は食欲不振と利尿を来し，脱水状態とそれによる腎機能不全を伴い，これがさらに高カルシウム血症を悪化させるという悪循環に入っていることが多い．
・ したがって，輸液により細胞外液を補充し，尿へのカルシウム排泄を促進することが重要である．なお，乳酸リンゲル液，高カロリー輸液製剤の多くは大量のカルシウムを含んでいること，またサイアザイド系利尿薬はカルシウム排泄を抑制することに注意が必要である．

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2 ）腫瘍崩壊症候群（TLS：tumor lysis syndrome）
①病態，症状，頻度
・ 腫瘍が急激に崩壊するため細胞内物質が血液中に大量に放出され，生命にかかわる危険な状態を来す．
・ 化学療法が多いが，放射線療法，ホルモン療法，分子標的療法，免疫療法でも起こり，分子標的・免疫療法では遅く発現することがある．
・ 高尿酸血症による腎不全，高カリウム血症による心不整脈，高リン血症，低カルシウム血症による筋痙攣，テタニー，心不整脈が問題になる．
・ 婦人科がんでの頻度は低いが，各腫瘍において，症例報告がある5）．
②治療
・ 治療開始前にリスクの高い患者（表28）を認識し，予防することが重要である（表29）．
・ 可能であれば治療開始前 24～48 時間から十分な輸液を開始し，十分な利尿をつける．尿アルカリ化により尿酸は溶けやすくなるが，ヒポキサンチン，カルシウムは析出しやすくなるため推奨されない．
・ アロプリノール，フェブキソスタット：リスクのある間はアロプリノール300～900㎎ /day あるいはフェブキソスタット600㎎を経口で投与する．比較試験での尿酸低下はアロプリノール200～600㎎ /day＜フェブキソスタット120㎎ /day，アロプリノール300㎎ /day＝フェブキソスタット 60㎎ /day と考えられる．
・ 治療開始後数日は毎日電解質，尿酸をチェックする．カリウム，カルシウム異常のある場合は心電図モニターを行うとともに輸液で補正する．
・ 腎不全出現時は早めに透析を行い，電解質を補正する．
・ ラスブリカーゼ: 尿酸代謝酵素，アロプリノールよりも急速かつ著明に尿酸値を低下させ，またキサンチンを増加させないので尿アルカリ化不要という利点がある．0.2㎎ /㎏ /day for 3-7 days（day 0 or day1-）を投与する．副作用として頭痛，発疹，アナフィラキシー（1％以下）が挙げられる．

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多くの場合、骨転移による痛みが先に起こります。ですので、頸部痛や背部 ..

化学療法に入るタイミングを説明したものが、上の図です。転移（進行）がんでも、いきなり化学療法に入ることはありません。まずホルモン療法から始めます。
ホルモン療法を行っても、薬が効かなかったり、最初は効いていたのに、使っているうちにだんだん薬が効かなくなったりすることがあります。薬の効果はPSA値で判断します。PSA値が十分に下がれば効果ありと判断しますが、十分に下がらなかったり、逆に上がったりした場合は効果なしと判断します。
ホルモン療法で一般的な治療は、LH-RHアゴニスト（酢酸ゴセレリン/商品名ゾラデックス、酢酸リュープロレリン/商品名リュープリン）と、抗アンドロゲン薬（ビカルタミド/商品名カソデックス、フルタミド/商品名オダインなど）を併用するCAB療法です。LH-RHアゴニストの代わりに精巣摘除術を行う場合もあります。
CAB療法でPSA値が十分に下がった場合は、そのまま治療を続けます。多くの人がCAB療法でPSA値が十分に下がるので、すぐにドセタキセルで治療を始めることにはなりません。
ただし、少数の患者さんでPSA値が十分に下がらなかったり、上がったりすることもあり、その場合はドセタキセルによる治療を始めます。
一方、PSA値がある程度下がった場合は、そのままCAB療法を継続しますが、2、3年たって効果が落ちてきた場合は、抗アンドロゲン薬の種類を変えます。これを抗アンドロゲン交替療法といいます。
抗アンドロゲン薬を変えてもPSA値が上がる場合は、ドセタキセルによる治療を開始するか、もしくは女性ホルモン薬と抗がん薬の作用をあわせもったエストラムスチン（商品名エストラサイトなど）や、副腎皮質ステロイド薬などによる治療に切り替えます。
抗アンドロゲン薬を変えてPSA値が下がった場合は、そのまま治療を続けますが、薬が効かなくなってきたら、エストラムスチンや副腎皮質ステロイド薬などによる治療に切り替えます。この治療が奏効しない場合も、ドセタキセルによる治療を始めるタイミングとなります。
現在のところ、ドセタキセルを使った化学療法は最後の手段と考えられているので、ホルモン療法である程度効果があればなるべく続けるようにし、どうしてもがんの進行が止められないと判断した場合に、ドセタキセルを使った化学療法に踏み切るという流れになっています。

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多発骨転移や骨転移診断後の経過が長い症例では、本病態の出現の可能性を念頭に ..

a．循環血漿量低下による末梢循環の低下
・ 浮腫・胸腹水と塩分貯留を伴う低ナトリウム血症：肝機能低下，悪性胸腹水貯留，静脈閉塞，心不全などがん患者の病態に伴いしばしば見られる．
・ 脱水状態を伴う低ナトリウム血症：重症下痢，急性出血，胸腹水の排液，イレウスなどで起こる．尿からのNa 喪失はシスプラチンによる塩分喪失性腎症，副腎不全，サイアザイドの使用，あるいはくも膜下出血・頭蓋内手術に伴う中枢性の塩分喪失などで起こる．
b． 循環血漿量低下を伴わない低ナトリウム血症（抗利尿ホルモン不適切分泌症候群，SIADH）
・ 腎集合管における水再吸収が促進されるので，体液量が増加し希釈性低Na 血症が起こる．種々の腫瘍，頭蓋内疾患，肺疾患，薬剤に伴って起こる．
・ 腫瘍からのADH 分泌は肺小細胞癌が最も多いが種々の腫瘍で起こり得る．婦人科領域でも，子宮頸癌，卵巣などの小細胞癌に伴うADH 分泌が報告されている8）．
・ 原因薬剤としてはビンカアルカロイド，サイクロフォスファミド，メルファランなどが多い．抗がん薬以外ではニコチン，カルバマゼピン，バルビツレート，モルヒネ，SSRI などが知られている9）．
・ SIADH の診断基準：1）低ナトリウム血症，低浸透圧血症，2）尿中ナトリウム排泄20mEq/L 以上，3）尿浸透圧＞血漿浸透圧，4）脱水症状なし，5）副腎，甲状腺，腎機能正常．
③治療
・表30 に示す．

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悪性腫瘍の脊髄圧迫神経症状に対するデキサメタゾン大量療法の有効性と副作用の検討 ..

前立腺がんの化学療法は、精巣腫瘍（せいそうしゅよう）や膀胱（ぼうこう）がんの治療と違って、根治をめざすものではありません。抗がん薬を使いながら、がんの増殖や痛みを抑え、がんと上手につきあっていく治療法です。
化学療法の対象となるのは、転移（進行）がんの患者さんで、ホルモン療法を続けた結果、薬の効き目が悪くなってきた場合です。限局がんや、局所進行がんの患者さんは対象にはなりません。また、転移（進行）がんであっても、初めから化学療法を行うことはありません。ホルモン療法だけで十分対応できる場合もあるので、最初にホルモン療法を試してみることが大切です。
前立腺がんの化学療法に使う抗がん薬はドセタキセル（商品名タキソテール）という点滴用の薬で、日本では2008年に前立腺がんに対して健康保険が適用されました。
ドセタキセルは微小管阻害薬とも呼ばれています。細胞の分裂には細胞中にある微小管というたんぱく質がかかわっていますが、ドセタキセルはこの微小管の働きをじゃまする性質をもつ薬です。ドセタキセルによってがん細胞は分裂できなくなり、死滅します。
また、ドセタキセルはアンドロゲン受容体の働きを抑える力もあるとされています。アンドロゲンは男性ホルモンの総称で、男性ホルモンであるテストステロンは、細胞の男性ホルモンの受け皿であるアンドロゲン受容体を介して作用するしくみになっていますが、その働きを抑えてしまうのです。前立腺がんは男性ホルモンで増殖する性質があり、ドセタキセルはこの経路も抑えることで、より効果を高めているのです。
さらにドセタキセルには骨転移によっておこる疼痛（とうつう）をやわらげる働きもあると考えられています。
ドセタキセルは抗がん薬のなかでは副作用の少ない薬ですが、手足のしびれやむくみ（浮腫（ふしゅ））などがみられるため、この副作用対策として、副腎（ふくじん）皮質ステロイド薬のプレドニゾロン（商品名プレドニゾロン、プレドニンなど）、あるいはデキサメタゾン（商品名デカドロンなど）を併用するのが一般的です。

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骨転移患者のリハビリテーションに際しては、全身の骨転移の有無、骨転移の大きさ、.

副作用によっては、投薬を休んだり、投薬と投薬の間隔を延ばしたりするといった工夫も必要になります。ドセタキセルによる治療の主な副作用を右図にまとめました。
点滴している最中にアレルギー反応がおこってショック症状に陥ることがあります。この場合はすぐに治療を中止しなければなりません。
当日～数日の期間には、発疹（ほっしん）や吐き気、嘔吐（おうと）などがみられることがあります。
数日～数週間の期間では、骨髄抑制に注意が必要です。骨髄抑制により好中球（こうちゅうきゅう）（白血球の一種）が減少すると感染症にかかりやすくなります。発熱などがみられたら、感染症を疑わなければなりません。
ほかに、脱毛、筋肉痛・関節痛、下痢、口内炎、味覚の変化などがみられることがあります。
まれですが間質性肺炎になることもあります。間質性肺炎は命にかかわる副作用なので、すぐに抗がん薬による治療を中止しなければなりません。
数週間から数カ月の期間になると、むくみ（浮腫）や手足のしびれ、疲労感（倦怠（けんたい）感）、爪の異常などがみられることがあります。
ドセタキセルによる化学療法は最終手段と説明しましたが、ドセタキセルによる治療が効かなくなった場合に、女性ホルモン薬と抗がん薬の作用をもったエストラムスチンを、ドセタキセルと併用してみるという方法があります。
ただし、この治療では、心血管系や消化管に重大な副作用をおこすことが少なくありません。心血管系は15％、消化管のほうは20％と高い確率になっています。
このため、エストラムスチンとドセタキセルの併用療法を行う場合、血栓塞栓（そくせん）症、心筋梗塞（こうそく）、心不全、狭心症、血管浮腫、胸水、肝機能障害、黄疸（おうだん）などの病気になったことのある人や、これらの病気になりやすいと考えられる人には注意が必要です。

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硬膜静脈洞の閉塞（特に骨または硬膜外への転移性腫瘍によるもの）

現在はドセタキセルによる化学療法が最終手段となっていますが、実は今、複数の抗がん薬の臨床試験が行われており、その結果しだいでは、今後、新しい抗がん薬が前立腺がんの治療に使われるようになるかもしれません。
有力な薬の一つがカバジタキセルという薬です。国際的に多施設での共同研究が進んでいます。アビラテロンという薬も研究が進んでいて、効果が期待されています。このほかにもいくつか臨床研究に入っているものがあります。
副作用が強くドセタキセルによる治療ができなくなった場合、あるいはドセタキセルの治療効果が認められない場合は、積極的な治療はやめて、痛みが出ないようにするなどQOL（生活の質）を高めることを治療の中心におく緩和療法をすることになります。
前立腺がんの緩和療法のポイントは、骨転移による痛みをやわらげること、脊椎（せきつい）転移による脊髄（せきずい）まひ対応、排尿に関するトラブルの改善などとなります。目的は病気の治療ではなく、痛みや不快を取り除くことなので、副作用に注意しながら進めていきます。
なお、ドセタキセルの点滴は、薬剤費の自己負担が1回当たり約3万円（健康保険3割負担の場合）です。

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転移癌, BMP, 前立腺癌, オステオポンチン, 遺伝子発現, B16悪性黒色腫細胞, デキサメタゾン, 造骨性

前立腺がんは骨に転移しやすい性質があります。進行がんが転移した部位を調べると、下図のように8割以上が骨に転移していました。
骨に転移しているかどうかは、骨シンチグラフィと呼ばれる検査で調べることができます。骨に転移すると痛みが出ます。
ホルモン療法が効果を現すと骨の痛みは感じなくなったり、やわらいだりしますが、効果が薄れてくると、また、痛みが出てきます。
骨の痛みに対しては、鎮痛薬、放射線外照射、手術、ストロンチウム89の静脈注射などの対処法がありますが、有力な治療法の一つがビスホスホネート製剤であるゾレドロン酸水和物（商品名ゾメタ）という注射薬を点滴することです。3～4週間に一回、点滴することで、骨の痛みが改善され、ほかの鎮痛薬を減らすことができます。ゾレドロン酸水和物の点滴には健康保険が適用されています。

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折を来しうる骨転移などにも十分なリスク管理が必要である。 呼吸理学療法

本記事は、株式会社法研が2011年7月24日に発行した「名医が語る最新・最良の治療 前立腺がん」より許諾を得て転載しています。
前立腺がんの治療に関する最新情報は、「」をご参照ください。

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